平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件                       ┌───┐    
原　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │収  入│    
被　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │印  紙│    
                                                          │ 500円│    
 　　   　  特　別　代　理　人　選　任　申　立　書        └───┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所〇〇支部　御　中

　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の頭書事件について，被告の相続人である〇〇〇〇（住所　〇〇県……）の特別代理人の選任を求める。
                          申　立　て　の　理　由
  １  原告は，被告に対し，上記事件に係る訴訟を提起し，御庁において審理中であったところ，被告は，平成　　年　　月　　日に死亡し，その長女である〇〇〇〇が相続した。
  ２　〇〇〇〇は，未成年者であり，その親権を行う者がいないが，同人が成年に達するか又は未成年者後見人が選任されるのを待つのでは，原告が訴訟の遅滞による損害を受けるおそれがある。
  ３  よって，原告は，〇〇〇〇の特別代理人の選任を求める。
　　　　　　　　　　　　　疎明資料及び添付書類
  １  戸籍謄本　　　１通
  ２　訴状写し　　　１通
  ３  陳述書　　　　１通