調　　査　　報　　告　　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　　　　報告者（原告）　　〇　　〇　　〇　　〇　印

  １　住居所について
    (1)  調査日時　平成　　年　　月　　日午　　時
    (2)  調査者    〇　山　×　夫　　（原告との関係　　長男）
    (3)  調査場所  〇〇県……
    (4)  調査方法  (3)記載の場所に赴き，次の内容の調査を行った。
    (5)  調査内容
　　□ガス・電気等の使用状況
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　□別紙添付の写真のとおり
　　□郵便物の受取状況
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　□別紙添付の写真のとおり
　　□建物・部屋の外観
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　□近隣等からの聴取内容
      ア　氏　　名　　〇　〇　〇　〇
　　　　　住　　所　　〇〇県……
　　　　　電話番号　　０００－０００－００００
　　　　　聴取内容　　…………
      イ　氏　　名　　〇　〇　〇　〇
　　　　　住　　所　　〇〇県……
　　　　　電話番号　　０００－０００－００００
　　　　　聴取内容　　…………
  ２　就業場所について
    (1)  調査日時　平成　　年　　月　　日午　　時
    (2)  調査者    〇　山　×　夫　　（原告との関係　　長男）
    (3)  調査場所  〇〇県……
    (4)  調査方法 
　　□(3)記載の場所に赴き，次の内容の調査を行った。

　　□電話により，次の事項を聴取した。
      （電話の相手方・×川〇子）
　　　…………。
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）