平成  年(ワ)第  号  原 告  ○   〇   〇   〇 被 告  ○   〇   〇   〇            公 示 送 達 申 立 書                                        平成  年  月  日   〇〇地方裁判所第〇民事部 御中        申立人(原告)訴訟代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印  上記当事者間の頭書事件につき,被告の住居所その他送達すべき場所が知れないので,同人への送達は,公示送達によってされるよう申し立てる。             添  付  書  類 1 住民票(写し)           1通 2 戸籍附票謄本            1通 3 調査報告書             1通 4 近隣居住者の証明書         1通