平成　　年(ﾜ)第　　号　
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　 　　書 留 郵 便 に 付 す る 送 達 上 申 書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印


　上記当事者間の頭書事件における，訴状及び期日呼出状の被告への送達は，留置期間経過により不奏功となったが，被告は，訴状記載の住所地に居住しており，また，就業していないことから，同人への送達は書留郵便に付する送達によってされるよう上申する。
　　　　　　　　　　　　添　　付　　書　　類
  １　住民票（写し）　　　　　　　　　　　１通
  ２　所在調査報告書　　　　　　　　　　　１通