平成  年(ワ)第  号  原 告  ○   〇   〇   〇 被 告  ○   〇   〇   〇           送 達 場 所 等 届 出 書                                        平成  年  月  日   〇〇地方裁判所第〇民事部 御中            原        告  〇  〇  〇  〇 印  原告は,送達を受けるべき場所を下記のとおり定めたから届出をする。                 記 送達を受けるべき場所  〒000-0000   ○○県………… 原告と届出場所との関係   就業場所