平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　 　　　送　達　場　所　等　届　出　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　被告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印


　頭書事件について，被告は，次のとおり送達を受けるべき場所を届出いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　記
　郵便番号　　〒〇〇〇－〇〇〇〇
　住　　所    〇〇県…………
　事務所名　　梅田の兎さん法律事務所
　電話番号    〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
  FAX 番号    〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
                  訴訟代理人弁護士      〇　　〇　　〇　　〇
                  同                    〇　　〇　　〇　　〇