┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │印  紙│　　　　　再　　審　　申　　立　　書                         
 │1500円│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○地方裁判所　御中

　　　　　　　　　再審申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　再 審 申 立 人 　   ○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      　同代理人弁護士　  　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３−００００−００００
                                  ＦＡＸ  ０３−００００−００００
　〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　再 審 相 手 方 　 　○　　　○　　　○　　　○

　上記当事者間の〇〇地方裁判所平成　　年(ﾓ)第　　号〇〇事件について，同裁判所が平成　　年　　月　　日にした決定（平成　　年　　月　　日確定）は，下記の再審事由があるので，再審申立人は，再審の申立てをする。
第１　不服申立てに係る決定の表示
  １　本件申立てを却下する。
  ２　申立費用は申立人の負担とする。
第２　再審の趣旨
  １  上記確定決定を取り消す。
  ２　基本事件を〇〇地方裁判所に移送する。
第３　再審の理由
  １　上記確定決定において再審申立人の申立てを却下する唯一の根拠となった疎甲１号証は，再審相手方が偽造したものである。
  ２　再審相手方は，私文書偽造の罪で有罪判決を受け，同判決は平成　　年　　月　　日に確定した。
  ３　再審申立人は，上記再審事由たる事実を平成　　年　　月　　日に知った。
  ４　よって，上記再審の趣旨のとおりの決定を求める。
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
  １　確定決定（写し）　　　　　　　１通
  ２　委任状　　　　　　　　　　　　１通